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Una auditoría interna del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) detectó un esquema millonario de fraude en el sistema de prestaciones oftalmológicas y ópticas, con patrones reiterados de sobrefacturación, recetas sin sustento médico, prestaciones fantasma y cobros indebidos que afectan tanto a los afiliados como a las arcas del organismo.
El informe advierte que las irregularidades no serían casos aislados, sino parte de una operatoria extendida en distintos puntos del país, con prácticas repetidas entre médicos, ópticas y centros oftalmológicos.
Fuente y alcance de la investigación
Según la información publicada por Infobae, la auditoría interna del PAMI —a la que el medio tuvo acceso exclusivo— se elaboró a partir de cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y controles prestacionales, y se suma a investigaciones previas que ya derivaron en causas judiciales y sanciones administrativas.
El relevamiento detectó que los mismos patrones de fraude se repiten en provincias como Buenos Aires, Santiago del Estero, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades como Concordia, donde se identificaron concentraciones inusuales de recetas emitidas por determinados profesionales.
La auditoría identificó al menos cinco mecanismos principales de desvío de fondos. Entre ellos, la sobrefacturación de anteojos: en estos casos, se recetaban lentes de baja graduación pero se facturaban módulos de mayor valor, generando una diferencia económica significativa para el organismo.
También se detectaron prestaciones fantasma, es decir, consultas o estudios oftalmológicos sin historia clínica ni respaldo médico, llegando en algunos casos a representar hasta el 50% de las órdenes relevadas.
Otro de los mecanismos señalados fue la manipulación del sistema de facturación, mediante la utilización de códigos que permitían inflar valores o encubrir prestaciones de menor complejidad como si fueran de seguimiento, con mayor costo para el PAMI.
Circuitos cerrados y cobros indebidos
El informe también advierte la existencia de circuitos cerrados con conflictos de interés, donde médicos derivaban de forma sistemática a determinadas ópticas con las que mantenían vínculos familiares o comerciales.
A esto se suma el cobro indebido a afiliados, donde se ofrecían lentes fuera de cobertura a precios elevados mientras el organismo abonaba prestaciones paralelas, generando un doble cobro por el mismo servicio. En algunos casos, los auditores detectaron diferencias que alcanzaban hasta USD 1.500 más $353.500 por prestaciones que debían estar cubiertas por el sistema.
El informe detalla casos concretos en distintas provincias. En Santiago del Estero se identificaron más de 600 situaciones de sobrefacturación con derivaciones concentradas en una sola óptica. En Mar del Plata se registraron prestaciones sin historia clínica y cobros directos a afiliados por servicios cubiertos.
En Entre Ríos, se detectaron más de 600 irregularidades vinculadas a un mismo profesional, incluyendo recetas sin sustento médico. También se mencionan casos en La Rioja y Concordia, donde se contabilizaron cientos de órdenes emitidas por un mismo médico.
Investigación en expansión y causas judiciales
El PAMI informó que estas auditorías forman parte de un proceso más amplio de control sobre el sistema de OME, que ya había detectado maniobras similares en otras áreas médicas. Actualmente, existen al menos seis causas judiciales activas por fraude, falsificación de documentos y defraudación contra la administración pública.
Entre los patrones ya denunciados se incluyen la emisión de órdenes médicas inexistentes, el uso indebido de datos de afiliados y la facturación de prestaciones no realizadas.
Medidas de control y saneamiento
En paralelo, el organismo implementó un esquema de control más estricto con monitoreo de prestaciones, trazabilidad digital, validación de identidad y auditorías permanentes. Además, se aplicaron recortes en estructuras administrativas y gastos considerados superfluos, con el objetivo de reducir costos y mejorar el control del sistema.
Desde el PAMI remarcaron que las medidas buscan garantizar la atención de los afiliados y desarticular los mecanismos de fraude, asegurando que los recursos se destinen efectivamente a las prestaciones médicas.
